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性　　別	女性　　男性
生年月日	1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31日
年　　齢	歳
希望車種	普通自動車 普通自動車（ＡＴ) 大型自動二輪車（ＭＴ） 大型自動二輪車（ＡＴ） 普通自動二輪車（ＭＴ） 普通自動二輪車（ＡＴ） 普通自動二輪車（ＭＴ） 小型自動二輪車（ＡＴ） 普通審査（普通車のＡＴ限定解除） 二輪審査（自動二輪車のＡＴ限定解除、小型限定解除） 大型自動車 大型特殊自動車 牽引自動車	所持免許	なし 原付 普通 普通（ＡＴ限定） 大型二輪 大型二輪（ＡＴ限定） 普通二輪 普通二輪（ＡＴ限定） 普通二輪（小型限定） 普通二輪（ＡＴ限定＋小型限定） 大型 大特 牽引
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